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청우소식

Chungwoo Korean Medicine Hospital

증명서 발급안내

Chungwoo Korean Medicine Hospital

청우한방병원의
증명서 발급 절차를
알려드립니다.

발급절차

구비서류

신청자의 자격과 환자분의 상태에 따라 구비서류가 달라질 수 있습니다.

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

신청인 구비서류 다운로드
환자본인
  • 본인 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권)
환자의 배우자, 직계 존속·비속
또는 배우자의 직계 존속
  • 환자의 배우자, 직계 존속·비속
  • 또는 배우자의 직계 존속
  • 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서
    (단, 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
    (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외)
동의서 다운로드
환자가 지정하는 대리인
  • 신청자의 신분증 또는 신분증 사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장
    (단, 만 14세 미만의 미성년자의 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민 등록표등본을 첨부)
  • 환자본인의 신분증사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외)
  • 환자가 만 14세 미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을 경우 부모의 신분증 사본 첨부
 동의서 다운로드

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

신청인 구비서류 다운로드
직계가족
(환자가 사망한 경우)
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 사본증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인 (위임 받은자)의 신분증 사본
직계가족
(환자가 의식불명, 중증질환 부상으로 자필서명이 불가능한 경우)
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 사본증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인 (위임 받은자)의 신분증 사본
직계가족
(환자가 행방불명인 경우)
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 사본증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인 (위임 받은자)의 신분증 사본
직계가족
(환자가 의사무능력자인 경우)
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 사본증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과전문의의 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
예외 상황 형제·자매
  • 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및
    직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을
    인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다. (2017.3.7 개정)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류
 확인서 다운로드
관련근거 의료법 제 12조

- 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장 양식

위임장 다운로드

- 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서 양식

동의서 다운로드

- 진료기록 열람 및 사본 발급 확인서 양식

확인서 다운로드